Conversamos con Antonio Cano Vindel, doctor en Psicología, catedrático de la Universidad Complutense de Madrid y presidente de la SEAS, Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés y con Esperanza Dongil Collado, doctora en Psicología, Máster en Terapia de Conducta y profesora de la Universidad Católica de Valencia y de la Universidad Jaume I de Castellón. Ambos son autores y tutores de los cursos de InTEA, Tratamiento psicológico de la depresión y Actualización en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
Esperanza: yo inicié el ejercicio de la clínica hace 18 años. Desde entonces no he dejado de trabajar en el ámbito de la clínica de los trastornos de ansiedad, aunque en los últimos años me dedico también a la docencia universitaria y a la investigación.
Antonio: mi formación e interés por la ansiedad y los trastornos de ansiedad comenzó en 1980, cuando todavía era estudiante de licenciatura de psicología. Mi actividad investigadora se inició ya en ese año, colaborando en una investigación, y continuó con mi tesina de licenciatura en 1985 y mi tesis doctoral en 1989. A partir de ese momento, se inició mi actividad clínica. Previamente, en 1986, se publicó la primera edición del ISRA, Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad en TEA Ediciones, que ha resultado ser uno de los tests psicológicos más utilizados en España.
Esperanza: la ansiedad es algo que me ha interesado desde que era estudiante de psicología. Me llamaba la atención el gran número de personas que tenían problemas de ansiedad. Mi interés aumentó especialmente cuando finalicé mis estudios de post-grado y empecé a desarrollar mi trabajo en la clínica de estos trastornos. Observaba que la mayoría de las personas, independientemente del problema que trajeran a consulta, sufrían ansiedad y muchas de ellas habían desarrollado algún tipo de trastorno de ansiedad, aunque solo unas pocas podían ser diagnosticadas de un único trastorno de ansiedad. La mayor parte de los pacientes sufrían dos o más trastornos de ansiedad al mismo tiempo. Además, de los que sufrían pánico, aproximadamente el 70% presentaba algún otro trastorno mental, como por ejemplo, agorafobia y trastornos del estado de ánimo (depresión mayor, distimia, etc.). Los trastornos de ansiedad también estaban asociados a otros trastornos emocionales o próximos, como trastornos por consumo de sustancias o adicciones (tabaco, alcohol, cafeína, derivados del cannabis, cocaína, heroína, etc.), trastornos de alimentación (anorexia, bulimia), trastornos del sueño, disfunciones sexuales, trastornos del control de impulsos (juego patológico, tricotilomanía, etc.), o trastornos somatomorfos (hipocondría, somatización, conversión, etc.). Sobre el tratamiento psicológico para tratar estos problemas de ansiedad, me sorprendía la elevada prevalencia y cronicidad de estos trastornos, a pesar de contar con técnicas que estaban empíricamente validadas y eran eficaces.
Antonio: en mi caso, la ansiedad clínica estuvo muy ligada desde el principio a mi docencia e investigación. En 1985 obtuve una beca de Formación de Personal Investigador para hacer mi tesis doctoral sobre ansiedad. Un año después ya era profesor e impartía varios cursos monográficos sobre la ansiedad, en los que trabajaba de forma práctica con la evaluación de la ansiedad. Los alumnos de psicología tenían puntuaciones más altas en ansiedad que la población general y muchos solicitaban ayuda a los profesores que trabajábamos estos temas. Desde 1988 participé en la creación, docencia y coordinación de un curso de posgrado, especializado en ansiedad y estrés. La coordinación de las prácticas y la docencia de posgrado me llevaron a centrarme más en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos de ansiedad.
La ansiedad es una emoción, que surge ante situaciones ambiguas, de resultado incierto, donde anticipamos que puede haber un resultado negativo para nuestros intereses. Por tanto, en principio la ansiedad es buena, porque nos ayuda a generar o poner en marcha los recursos necesarios para hacer frente a esa amenaza percibida y así evitar o reducir la probabilidad de que suceda lo que tememos, lo que no queremos que suceda. Sin embargo, en ocasiones la ansiedad no nos ayuda a adaptarnos mejor, pues pueden surgir falsas alarmas ante posibles amenazas que realmente no lo son, o bien el nivel de la alarma puede ser desproporcionado respecto a la amenaza. Ocurre también que algunas personas se activan sin saber muy bien la causa, o tienden a percibir reiteradamente una serie de amenazas magnificadas que les provocan niveles excesivamente elevados de ansiedad (alta activación cognitiva, fisiológica, motora, etc.) y que pueden llevarles a problemas de rendimiento entendido como funcionamiento cotidiano, o a problemas de ansiedad, como el pánico, obsesiones, fobias, etc., o a problemas de salud física, como trastornos psicofisiológicos producidos por el exceso de activación.
Luego, si bien es necesario dar la importancia que merece cada situación, y puede ser conveniente en muchas ocasiones pre-ocuparnos antes de ocuparnos para tratar de evitar un resultado negativo, a veces, la ansiedad puede llegar a ser un inconveniente, una interferencia, pues un exceso de ansiedad (de activación y malestar psicológico) puede provocar problemas para manejar nuestros procesos cognitivos, como la atención o la capacidad de concentración, debilitando nuestra capacidad de afrontamiento.
"La ansiedad es una emoción, que surge ante situaciones ambiguas, de resultado incierto, donde anticipamos que puede haber un resultado negativo para nuestros intereses."
Centrándonos exclusivamente en nuestro país, los datos recogidos por una macro-investigación promovida por la OMS, sobre epidemiología de trastornos mentales (estudio ESEMeD, 2006), en España hay un 5,9% de personas que en los últimos doce meses presentan algún trastorno de ansiedad (incluidos agorafobia, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, fobia social y fobia específica). Además, sólo uno de cada tres pacientes con trastornos mentales de gravedad ligera o media, ha recibido algún tipo de tratamiento en el último año, y sólo dos de cada tres tuvieron algún tipo de tratamiento en el mismo periodo en el caso de los trastornos mentales más severos. En el caso de los trastornos de ansiedad, un 39% de personas con este diagnóstico no ha recibido tratamiento alguno en los últimos 12 meses y un 60,1% consume algún psicofármaco.
Esta investigación señaló que en España, el tratamiento psicológico se aplica sólo al 0,9% de los casos con un trastorno de ansiedad en los últimos doce meses, pese a ser el tratamiento de elección. El 27,1% de estos pacientes recibe tratamiento psicológico y farmacológico, mientras que un 33% recibe tratamiento exclusivamente farmacológico y el 39% no recibe ningún tratamiento. La mayoría de los pacientes con trastorno de pánico (el 50,7%) no ha acudido a consulta sanitaria alguna (psicólogo, psiquiatra, médico u otro) en los últimos 12 meses y de los pacientes con pánico que están en tratamiento, sólo el 25,4% ha recibido un tratamiento mínimamente adecuado a la evidencia científica.
Si, los niños al igual que los adultos también pueden sufrir ansiedad y trastornos de ansiedad, aunque los síntomas difieren fundamentalmente por las diferencias a nivel de desarrollo madurativo, pero también pueden experimentar emociones negativas como la ansiedad, tristeza o irritabilidad, cuando tienen que enfrentarse a situaciones nuevas o cambiantes, que suponen cierto desequilibrio y es necesario un período de adaptación. Dichas situaciones pueden ser por ejemplo, un cambio de colegio, de domicilio, el nacimiento de un hermano o hermana, la separación de los padres, muerte de una mascota, hospitalización, perderse, etc. Ante este tipo de situaciones, los niños pueden desarrollar por ejemplo, el trastorno de ansiedad por separación, que consiste básicamente en un gran temor y la incapacidad de los menores para separarse de sus padres o cuidadores habituales. Los menores diagnosticados de este trastorno, sufren una gran angustia ante la posibilidad de quedarse solos, dormir solos o fuera de casa y suelen sufrir pesadillas sobre ser abandonados. La negativa de asistir al colegio es otro problema común en estos niños. En general las alteraciones más frecuentes que presentan los menores que sufren ansiedad son las alteraciones del sueño, cambios en el apetito (aumento o disminución), irritabilidad, cansancio, apatía, y conflictos con otros niños. También pueden observarse regresiones evolutivas. Por ejemplo, pérdida del control de esfínteres, chuparse el dedo, pedir un biberón, molestias físicas (dolor de estómago, de cabeza, etc.). Los más pequeños pueden manifestar su ansiedad mediante rabietas, gimoteos, inseguridad, necesidad de estar siempre en brazos, acompañados, o ir desarrollando miedos nuevos, etc.
Los trastornos de ansiedad pueden generar un elevado grado de discapacidad y una considerable pérdida de calidad de vida, produciendo malestar clínicamente significativo, viéndose afectada la vida social, familiar o laboral. Sobre todo cuando se carece de información sobre el trastorno que se está sufriendo y sólo se utilizan tranquilizantes como método de control. Si una persona no es consciente de estar provocando o favoreciendo su problema con sus pensamientos, anticipaciones, interpretaciones erróneas, sesgos o distorsiones atencionales, rumiaciones, evitaciones, etc., agravará su desorden. Por ejemplo, en el caso del trastorno de pánico, se sabe que hay personas que aunque lleven años sufriendo el problema, siguen pensando que pueden morir en cualquier momento, cuando sufren una crisis, lo que hace más intensa la crisis y aumenta el temor aún más a las sensaciones de ansiedad, dedicarles más atención y, con ello, la probabilidad de que se vuelvan a repetir nuevas crisis. En general, los trastornos de ansiedad no tratados o tratados con técnicas que no son eficaces o no se aplican correctamente, tienden a la cronicidad (no se resuelven solos), a la comorbilidad (aparición de nuevos síntomas, más intensos y más trastornos similares) y a la discapacidad (laboral, social y familiar).
"Los trastornos de ansiedad pueden generar un elevado grado de discapacidad y una considerable pérdida de calidad de vida, produciendo malestar clínicamente significativo, viéndose afectada la vida social, familiar o laboral."
Por otra parte, el consumo de psicofármacos, que suele durar años sin que se solucione el problema, puede suponer el inicio de otro trastorno mental por abuso o dependencia de consumo de ansiolíticos. La evidencia señala que el tratamiento con este tipo de fármacos no debe superar unas pocas semanas, pero más de un 10% de la población española lo consume durante años. Según datos de la OCDE, España en el año 2.010 fue el segundo país en consumo de estos psicofármacos (después de Portugal), entre los países de nuestro entorno (OCDE, 2013). En la actualidad, el consumo de tranquilizantes en España sigue la misma tónica, con un aumento progresivo. Sobre el consumo de psicofármacos debemos decir que si bien en un primer momento, los ansiolíticos pueden tener un mayor efecto y puede parecer que se ha encontrado la solución, al menos durante unas horas que dura el efecto, a la larga los ansiolíticos harán cada vez menos efecto y se dependerá más de ellos, de manera que no se podrán dejar, porque si se dejan aumenta la ansiedad y se incrementan los síntomas derivados del tipo de trastorno de ansiedad que se esté sufriendo. Llega un momento en el que tomar dichos fármacos no impide seguir teniendo ansiedad. Así, encontramos que más de la mitad de los pacientes sigue consumiendo fármacos durante años, pero no solucionan su problema. Además, sufren una serie de consecuencias secundarias asociadas al consumo: adicción y síndrome de abstinencia, aumento de la accidentalidad vial, pérdida de memoria y otras disfunciones cognitivas, caídas de personas mayores con rotura de cadera, aumento de algunos riesgos en el feto de mujeres embarazadas, etc.
"La evidencia señala que el tratamiento con este tipo de fármacos no debe superar unas pocas semanas, pero más de un 10% de la población española lo consume durante años."
De esta manera, los pacientes pueden pasar años evitando situaciones, tomando ansiolíticos para reducir sus preocupaciones ansiosas, sus pensamientos catastróficos, sus síntomas de activación fisiológica y su malestar, pero el trastorno por lo general no mejora. Los psicofármacos no aumentan la calidad de vida. Es probable que se visiten varios profesionales de la salud, sin que se encuentre una solución, e incluso alguno de ellos puede que diga que es un trastorno crónico que no tiene solución, algo que no es cierto.
El estudio de los trastornos de ansiedad ha estado históricamente ligado a una gran variedad de enfoques. Los grandes modelos de tratamiento (psicobiológico, conductual, cognitivo, humanista, etc.) aunque han tenido en cuenta la emoción y especialmente la ansiedad, se han centrado generalmente en aspectos parciales de la misma. En concreto, los modelos cognitivos iniciales se centraron en algunos contenidos, a veces demasiado específicos, como las creencias irracionales de Ellis, o las distorsiones cognitivas de Beck, proponiendo una reestructuración o modificación de tales contenidos. En los últimos años el enfoque cognitivo ha desplazado su interés desde los contenidos hacia los procesos y más concretamente hacia las distorsiones y los sesgos cognitivos, señalando la importancia de los factores cognitivos junto a otro tipo de factores, que tradicionalmente parecían tener mayor peso en el mantenimiento de los trastornos de ansiedad, como por ejemplo la evitación.
El enfoque que proponemos se basa fundamentalmente en un modelo de intervención basado en el enfoque de los sesgos cognitivos, en concreto en la Teoría de los Cuatro Factores de Michael W. Eysenck, desarrollada en los inicios de la década de los noventa y procedente de la psicología cognitiva experimental, que ha encontrado una forma de explicar y tratar los desórdenes emocionales de manera más eficaz y menos imprecisa que la intervención cognitivo-conductual que se viene aplicando en los últimos 30 años, tal vez demasiado racional y a espaldas de la psicología de las emociones.
Este enfoque señala que los trastornos de ansiedad están producidos además de por la evitación, por dos sesgos cognitivos, especialmente de tipo interpretativo y de tipo atencional. El sesgo cognitivo más importante es el sesgo interpretativo (la tendencia a interpretar las situaciones y eventos ambiguos de forma amenazante, aunque pueda tratarse de eventos neutros o incluso positivos). El sesgo atencional consiste en centrar la atención en los estímulos que se han interpretado de forma amenazante. De manera que cuanto más tiempo se dedique a desarrollar actividad cognitiva centrada en lo que se teme, en lo que no se quiere que suceda, mayor será el nivel de ansiedad y los síntomas asociados a su malestar. Como, por ejemplo, cuanto más se centre la atención en la posibilidad de ruborizarse, en el caso de la fobia social; o en la posibilidad de sufrir un infarto, en el caso del pánico; o en la posibilidad de que un ser querido haya tenido un accidente porque se retrasa, en el caso de la ansiedad generalizada; o en la posibilidad de ser realmente capaz de llegar a hacer daño a alguien, porque dicho pensamiento que se vive como intruso e inapropiado no se puede eliminar, y se mantiene constante en nuestra mente, como en el caso del trastorno obsesivo, etc. En todos esos casos, aumentará la ansiedad, por ejemplo, mayor rubor, mayor taquicardia, etc., además de aumentar la activación fisiológica y el malestar psicológico.
De manera que si el sesgo interpretativo es muy pronunciado en una persona, tenderá a ver demasiados peligros o amenazas (y por lo tanto a reaccionar con más ansiedad) en muchas situaciones en las que otros individuos permanecen tranquilos. Y si se presta más atención a los estímulos amenazantes que pueden estar presentes en una situación, surgirá una reacción de ansiedad aún mayor. En la actualidad, tanto el sesgo atencional como el sesgo interpretativo, son considerados factores responsables tanto del rasgo de ansiedad (la mayor o menor tendencia de las personas a reaccionar con respuestas de ansiedad), como de los trastornos de ansiedad.
"La Teoría de los Cuatro Factores de Michael W. Eysenck, señala que los trastornos de ansiedad están producidos además de por la evitación, por dos sesgos cognitivos, especialmente de tipo interpretativo y de tipo atencional."
Nuestro objetivo se basa justamente en abordar el tratamiento de los trastornos de ansiedad desde este enfoque, aunque también teniendo en cuenta el mayor número de factores posibles relacionados con su etiología, evolución y mantenimiento para los que existe evidencia. Hemos intentado no fundamentar el enfoque de tratamiento que defendemos en este curso basándonos únicamente en nuestra experiencia profesional acumulada. Los tratamientos deben basarse en la evidencia de datos científicos que justifiquen su aplicación y las técnicas deben seleccionarse de acuerdo a dichos datos. Los profesionales clínicos debemos intentar mantener una actitud libre de prejuicios y abierta al conocimiento. Para ello es necesario que seamos capaces de cuestionar nuestra propia formación y admitir la necesidad de recurrir a metodología basada en investigación. Solo así podremos mejorar nuestros tratamientos y ofrecer a la población intervenciones eficaces que les ayuden a recuperar y mantener su salud mental y bienestar emocional.
Nosotros resaltaríamos en primer lugar, la revisión y análisis que se realiza paso a paso de algunas técnicas del tratamiento cognitivo conductual que hemos definido como tradicional, por tratarse del modelo de intervención que se viene aplicando en los últimos 30 años. Algunas de estas técnicas son por ejemplo, la exposición o la reestructuración cognitiva. En segundo lugar, el curso supone una actualización de conocimientos al dar a conocer el modelo de los Cuatro Factores de la Ansiedad de Michael Eysenck, un nuevo enfoque cognitivo-emocional surgido dentro de la psicología experimental y por ello poco accesible para los profesionales del ámbito clínico, que explica y modifica la respuesta emocional a partir de distorsiones y sesgos cognitivos. Por último, el curso incluye el enfoque transdiagnóstico desarrollado por Barlow, entre otros. Se trata de un programa de tratamiento, que defiende que los trastornos de ansiedad (pánico, ansiedad generalizada, fobia social y trastorno obsesivo compulsivo) se pueden trabajar conjuntamente (en grupo) y está demostrando ser eficaz. Desde esta perspectiva, las distorsiones cognitivas (de la interpretación y de la atención), así como las conductas desadaptadas (evitaciones) son mecanismos transdiagnósticos que aparecen en los diferentes trastornos de ansiedad. Las diferencias entre los trastornos de ansiedad residen en el foco en el que se centra la amenaza y, por tanto, en qué se focalizan las distorsiones cognitivas y las conductas desadaptadas. Por lo tanto, una charla conjunta para un paciente con trastorno de pánico y otro con trastorno de ansiedad social, podría servir para ambos, si bien uno debe centrarse en reducir las distorsiones cognitivas y conductas desadaptadas que provocan sus sensaciones de ansiedad, consideradas peligrosas o amenazantes, mientras que el otro se especializará en reducir las distorsiones cognitivas y conductas desadaptadas que produce su propia conducta en situaciones sociales, interpretada como inadecuada. Este es el fundamento del protocolo de tratamiento que se ha seguido en el ensayo clínico PsicAP (Psicología en Atención Primaria), en el que han participado más de mil pacientes, y que ha mostrado una eficacia tres o cuatro veces superior a la del tratamiento habitual, esencialmente farmacológico, con una tasa de recuperación superior al 70% con tan sólo siete sesiones de tratamiento psicológico en grupo.
2 de julio de 2019 - Dpto. de Comunicación TEA Ediciones
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